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定点药店,最严监管条例来了

盗刷医保基金,不仅要全额退回,还要处二到五倍罚款,定点药店最严监管条例来了。

 

近日,一份《医疗保障基金监管条例(征求意见稿)》(以下简称“条例”)在业内流出,引发热议。

 

条例指出,医疗保障行政部门根据违法违规情形有权作出以下处罚:警告、没收违法所得、处违法数额二倍以上五倍以下罚款,责令经办机构中止或解除医保服务协议,责令经办机构中止或解除医(药)师服务资格、纳入失信黑名单。

 

其他有关行政部门根据违法违规情形给予责令停止整顿、吊销执业(经营)许可证、吊销执业资格等行政处罚,对涉嫌违法违规的公职人员给予相应行政处分。

 

这3种情况,处2倍罚款

 

有下列情形之一的违法违规行为,医疗保障行政部门给予警告约谈,造成医保基金损失的,责令退回医疗保障金,并处违法数额二倍的罚款:

 

1、定点医药机构无正当理由不按时向医疗保障行政部门报告信息的,首次漏报、少报、瞒报信息的;

 

2、医药服务行为真实存在,申报项目、金额与真实服务行为不相符,但差别不大的;

 

3、其他社会影响不大、情节轻微的违法行为。

 

这6种情况,处3倍罚款

 

有下列情形之一的为较重违法行为,医疗保障行政部门通知经办机构中止医保服务协议六个月,造成医保基金损失的,责令退回医疗保障基金,并处违法数额三倍的罚款:

 

1、定点医药机构再次向医疗保障行政部门漏报、少报信息的;

 

2、将本人社会保障卡出租(借)给他人或定点医药机构骗取基本医疗保障基金支出的;

 

3、医药服务行为部分真实,所申报数量与实际情况不符的;

 

4、2年内再次发生违法行为的;

 

5、违法数额较大的;

 

6、其他社会危害后果较重的违法行为。

 

这6种行为,处4倍罚款

 

有下列情形之一的为严重违法行为,医疗保障行政部门通知医保经办机构解除医保定点服务协议、解除医(药)师服务资格,责令退回医疗保障金,并处违法数额四倍的罚款:

 

1、定点医药机构再次向医疗保障行政部门隐瞒不报信息的;

 

2、伪造、变造票据处方等骗取医疗保障基金支出,或倒卖基本医疗保险药品和耗材的;

 

3、医药服务行为全部虚假,虚报骗取医疗保障金支出的;

 

4、1年内再次发生违法行为;

 

5、违法数额巨大的;

 

7、其他社会危害后果严重的违法行为。

 

这5种行为,处5倍罚款

 

有下列情形之一的为特别严重违法行为,医疗保障行政部门责令医保经办机构解除医保定点服务协议、解除医(药)师服务资格,纳入失信黑名单,不再具有申请医保定点资格,造成医保基金损失的,责令退回医疗保障金,并处违法数额五倍的罚款:

 

1、定点医药机构对医疗保障行政部门故意捏造虚假信息的;

 

2、组织、教唆他人骗取医疗保障基金支出,造成恶劣社会影响的;

 

3、违法数额特别巨大;

 

4、6个月内再次发生违法行为的;

 

5、其他社会危害后果特别严重,被追究刑事责任的。


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